慈缘基金会助医申请表

监护人约定书

1.   本资助申请表由深圳市慈缘慈善基金会医疗救助项目组(以下简称“慈缘基金会”)制作,最终解释权归项目组。

2.   慈缘基金会救助范围为0-17岁具有中国国籍的贫困家庭患病儿童。

3.   所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性。确保通讯方式的有效性,如有变更应立即通知项目组,因通讯方式无效造成患儿不能及时治疗的后果,由家长承担。对填报有实际困难的,可以由志愿者协助填报,由患儿监护人按手印(红色)确认。

4.   本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助。慈缘基金会负责所有申报资料的审核和审批工作。

5.   得到慈缘基金会审批资助的患儿,资助款的拨付由慈缘基金会统一协调负责。

6.   对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,慈缘基金会将追索其所获得的全部医疗资助,情节严重者将依法追究法律责任。

7.   慈缘基金会协调安排患儿在合作医院治疗,患儿手术方案的认定及手术风险和后果由患儿监护人自行承担。如出现医疗事故,患儿监护人自行和医院协商解决。

8.   所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合慈缘基金会用于公益目的宣传和采访活动,并同意使用照片、影像等资料。

9.   所有资助款(含所有捐款)原则上只能用于医疗救助,直接拨款至申请人所在医院账户。出院时,剩余资助款将全部退回基金账户。指定捐款如果超出患儿的治疗费用,患儿治疗结束6个月后,将转给其他需要帮助的孩子。

10.  患儿出院后需将发票复印件、费用清单复印件和出院小结复印件全部返回慈缘基金会,若基金会资助款超过(含)发票金额的80%,则需将发票原件返回至基金会

11. 患儿家庭接收的任何捐助款项都须第一时间通报给慈缘基金会慈缘基金会将合理调配捐款用途。患儿家长收到的捐款须定期公示收支明细,如有银行须设立公众查询功能。不得用于家庭还债,监护人不得擅自挪用,不得用于患儿治疗之外的其他开销。


本申请表的递交只是提交申请,并不代表已经获准得到慈缘基金会的救助。